A krónikus myeloid leukémia kezelése fázisonként

A krónikus myeloid leukémiában (CML) szenvedő betegek kezelési lehetőségei függenek betegségük fázisától (krónikus, gyorsított vagy bálasztos fázis), életkoruktól, egyéb prognosztikai tényezőktől és az őssejt-donor elérhetőségétől a megfelelő szövettípushoz.

Krónikus fázis

A krónikus fázisú CML standard kezelése egy tirozin-kináz inhibitor (TK-gátló), mint például az imatinib (Gleevec), a nilotinib (Tasigna), a dasatinib (Sprycel) vagy a bosutinib (Bosulif). Ha az első gyógyszer leáll, vagy soha nem működött igazán jól, akkor meg lehet növelni az adagot vagy megpróbálkozhatnak egy másik TK-gátlóval. A ponatinib (Iclusig) egy lehetőség, miután az összes többi TK-gátlót kipróbálták, vagy ha a leukémia sejtek később kifejlesztik a T315I mutációt.

A másik TK-gátlóra váltás akkor is lehetséges, ha egy személy mellékhatások miatt nem tudja bevenni az első gyógyszert.

A krónikus fázisban lévő embereket ritkán kezelhetik allogén őssejt-transzplantációval.

A kezelési eredmények figyelemmel kísérése

Nagyon fontos a beteg figyelemmel kísérése, hogy lássák, hogyan reagálnak a kezelésre. A vérképet gyakran ellenőrzik. A vért polimeráz láncreakció (PCR) teszttel is ellenőrzik, hogy megmérjék a BCR-ABL gén mennyiségét. A csontvelőt is ellenőrzik, hogy ott van-e a Philadelphia kromoszóma. A BCR-ABL gén vagy a Philadelphia kromoszóma vizsgálatát általában körülbelül 3 hónappal a TK-gátó megkezdése után, majd ezt követően 3-6 havonta végzik. Ha az eredmények azt mutatják, hogy a kezelés jól működik, a beteg marad a jelenlegi gyógyszerén. Ha az eredmények azt mutatják, hogy a kezelés nem működik jól, és a beteg a kívánt módon szedi a gyógyszert, új gyógyszerre vagy kezelésre lehet szükség. Ha a CML jól reagál a kezelésre, a kezelés megkezdése után 3 hónappal a betegnek rendelkeznie kell:

  • Teljes hematológiai válasz (CHR), és
  • Bizonyos típusú citogenetikai válasz, és/vagy
  • A PCR-teszten a BCR-ABL példányszámának 90% -os vagy annál nagyobb csökkenése.

Ha a kezelés jól működik, a kezelés megkezdése után 18 hónappal a betegnek rendelkeznie kell:

  • Teljes hematológiai válasz (CHR), és
  • Teljes citogenetikai válasz (CCyR) és / vagy
  • Fő molekuláris válasz (MMR).

Milyen gyakran sikerül a kezelés?

Az emberek kb. 70%-ának teljes citogenetikai válasza van (CCyR) az imatinib-kezelés megkezdését követő 1 éven belül, és a CCyR aránya még magasabb más TK-gátlók esetén. Egy év után még több betegnél lesz CCyR. Ezen betegek közül soknak teljes molekuláris válasza (CMR) is van.

De még azoknál a betegeknél is, akiknél a BCR-ABL gén már nem található a kezelés alatt, gyakran nem világos, hogy meggyógyultak-e, ezért az emberek többségének korlátlan ideig a TK-gátlón kell maradnia. Azoknál a betegeknél, akiknek hosszan tartó reakciója van a kezelésre (általában legalább 2 vagy 3 évig), néhány orvos javasolhatja a gyógyszer egy ideig történő abbahagyását és szoros vérvizsgálatokkal történő nyomon követést, hogy megnézze, visszatér-e a CML. Az eddigi klinikai vizsgálatok során jellemzően ezeknek a betegeknek a fele képes abbahagyni a kezelést anélkül, hogy a CML visszatérne. Egy másik lehetőség lehet a TK-gátló dózisának csökkentése, ami csökkentheti a mellékhatásokat.

Ha a CML visszatér a TK-gátló dózisának leállítása vagy csökkentése után, akkor kiderült, hogy az eredeti kezelés újrakezdésével jól reagál.

Ha az első kezelés nem működik

Ha a leukémia nem reagál jól az első kezelésre, akkor több lehetőség van.

  • A gyógyszer adagjának növelése. Ez segít néhány embernek, bár a magasabb dózisnak gyakran rosszabb mellékhatásai vannak.
  • Váltás egy másik TK-gátlóra, például imatinibről dasatinibre, nilotinibre vagy bosutinibre. Az orvos ellenőrizheti a CML sejteket genetikai változások (mutációk) szempontjából, hogy segítsen eldönteni, melyik gyógyszer lenne a legjobb.
  • Interferon vagy kemoterápia kipróbálható azok számára, akik nem tudják bevenni a TK-gátlókat.
  • Az őssejt-transzplantáció lehetőség lehet, különösen azoknál a fiatalabbaknál, akiknek donorja megfelelő szövettípusú.

CML kezelése őssejt-transzplantáció után

Néhány ember, akinek őssejt-transzplantációja van, nem biztos, hogy teljes választ kap. Ha nincs graft-versus-host betegség (GVHD), az orvosok megpróbálhatják rábírni az új immunrendszerüket a leukémia elleni küzdelemre. Ennek egyik módja az, hogy lassan csökkentik az adagokat, vagy leállítják az általuk szedett immunszuppresszív gyógyszereket. Ezt nagyon óvatosan végzik annak érdekében, hogy anti-leukémia hatás érhető el anélkül, hogy túl sok GVHD-t kapnának. Ez idő alatt a betegeket szorosan figyelik. Egy másik megközelítés, amely néhány beteget segít, a limfociták infúziója attól a személytől, aki az őssejteket adományozta az átültetéshez (úgynevezett donor limfocita infúzió). Ez immunreakciót válthat ki a leukémia ellen. Más gyógyszerek is hasznosak lehetnek. A legtöbb szakértő egyetért abban, hogy ezeknek a betegeknek részt kell venniük egy klinikai vizsgálatban.

Azoknál a betegeknél, akiknek őssejt-átültetés után van GVHD-je, az immunrendszer további erősítése valószínűleg nem segít. Ezeket a betegeket gyakran olyan TK-gátlóval kezelik, mint az imatinib.

Gyorsított fázis

Amikor a CML felgyorsult fázisban van, a leukémia sejtek gyorsan kezdenek felépülni a testben, ami tüneteket okoz. A leukémia sejtek gyakran új génmutációkat szereznek, amelyek elősegítik növekedésüket, és kevésbé lehetnek hatékonyak.

A gyorsított fázisú CML kezelési lehetőségei attól függenek, hogy a beteg milyen kezeléseket kapott már. Általában a lehetőségek nagyon hasonlítanak a krónikus fázisú CML-ben szenvedőkre. De az CML gyorsított fázisú betegeknél kevésbé valószínű, hogy bármilyen kezelésre hosszú távú választ adnának. Ha a betegnek nem volt kezelése, akkor TK-gátlót alkalmaznak.

Az imatinib (gyakran magasabb dózisokban, mint a krónikus fázisú CML esetében) a legtöbb ember számára opció. Ebben a fázisban a legtöbb beteg reagál az imatinib-kezelésre, de úgy tűnik, hogy a válaszok nem tartanak olyan sokáig, mint a krónikus fázisban lévő betegeknél. Az újabb gyógyszereket, például a dasatinibet és a nilotinibet gyakran használják ebben a fázisban, és más gyógyszereket is vizsgálnak.

Ha a beteg már kap imatinibet, az adag növelhető. Egy másik lehetőség a másik TK-gátlóra váltás. Néha a CML-sejteket tesztelik, hogy vannak-e genetikai változásaik (mutációik), amelyek azt jelenthetik, hogy egy bizonyos TK-gátló többé-kevésbé valószínű, hogy működni fog (lásd lentebb a CML-nek nevezett szakaszt a T315I mutációval). A mutáció nélküli CML-ben a ponatinib az egyik lehetőség, miután az összes többi TK-gátlót kipróbálták.

Az interferon egy másik lehetőség, de ebben a fázisban is sokkal kevésbé hatékony, mint a krónikus fázisban. Néhány betegnek van valamilyen válasza, amikor kemotípust adnak a TK-gátlóhoz, de ezek a válaszok általában 6 hónapnál rövidebbek.

Az allogén őssejt-transzplantáció lehet a legjobb megoldás a legtöbb olyan beteg számára, aki elég fiatal és egészséges ahhoz, hogy ezt a kezelést elvégezzék rajtuk. A legtöbb orvos azt preferálja, hogy a leukémiát kontrollálják, lehetőleg remisszióban, mielőtt a transzplantációs eljárást megkezdenék. Ennek elérése érdekében gyakran alkalmaznak kemót.

Bizonyos esetekben egy autológ transzplantáció lehet egy lehetőség arra, hogy megpróbálja a CML-t visszavezetni a krónikus fázisba, de valószínűtlen, hogy gyógyulást eredményezne.

Blasztos fázis

A CML blasztos fázisában a leukémia sejtek rendellenesebbé válnak. A betegség úgy működik, mint egy akut leukémia, a vérkép emelkedik, és a tünetek megjelennek vagy súlyosbodnak.

A blasztfázisú CML-ben szenvedő, korábban nem kezelt emberek számára a nagy dózisú imatinib hasznos lehet. De kisebb számú embernél és rövidebb ideig működik, mint korábban a betegség során. Úgy tűnik, hogy az újabb TK-gátlók, mint például a dasatinib, a nilotinib és a bosutinib, ebben a fázisban jobbak, különösen, ha korábban nem használták őket. Ponatinib is használható, de csak azután, hogy az összes többi TK-gátlót kipróbálták. Azok a betegek, akik ezekre a gyógyszerekre reagálnak, érdemes lehet őssejt-transzplantációt fontolgatni.

Leggyakrabban a leukémia sejtek ebben a fázisban úgy működnek, mint az akut myeloid leukémia (AML) sejtjei, de gyakran ellenállnak az AML kezelésében általában alkalmazott kemoterápiáknak. Az AML standard kemoterápiája 5 betegből körülbelül 1-nél okoz remissziót, de ez általában rövid életű. Ha remisszió mégis bekövetkezik, esély lehet arra, hogy fontolóra vegyen valamilyen őssejt-transzplantációt.

Kevesebb betegnek vannak blasztsejtjei, amelyek úgy működnek, mint az akut limfoblasztos leukémia (ALL) sejtjei. Ezek a sejtek érzékenyebbek a kemó gyógyszerekre. A betegek körülbelül felében remisszió indukálható olyan gyógyszerekkel, mint vinkrisztin, prednizon és doxorubicin, valamint az imatinib, ha ezt még nem adták be. Mint az ALL-ben szenvedő betegeknél, ezeknél a betegeknél is fennáll annak a veszélye, hogy leukémiás sejtek találhatók az agyat és a gerincvelőt körülvevő folyadékban, ezért gyakran kapnak kemót (citarabint vagy metotrexátot) közvetlenül ebbe a folyadékba (például egy gerinccsapolás során). Az agy sugárterápiája egy másik lehetőség, de ritkábban alkalmazzák.

Az allogén transzplantáció kevésbé sikeres a blasztfázisú CML-ben, mint a korábbi fázisokban, és a hosszú távú túlélési arány kevesebb, mint 20%. Ennek ellenére ez az egyetlen ismert lehetőség, amely gyógyíthatja a betegséget. Inkább akkor működik, ha a CML a transzplantáció előtt visszatér a krónikus fázisba.

Mivel a blasztfázisú CML-ben szenvedő betegek többsége nem gyógyítható meg, fontos a palliatív kezelés (amelynek célja a tünetek enyhítése, nem pedig a betegség gyógyítása). Például a sugárterápia elősegítheti a megnagyobbodott lép zsugorodását vagy csökkentheti a leukémia által károsított csontterületek fájdalmát. A kemó (általában olyan gyógyszerekkel, mint például a hidroxi-karbamid) egy ideig enyhítheti az egyes tüneteket.

A kemó, a megcélzott szerek és a biológiai terápiák új kombinációinak klinikai vizsgálata fontos lehetőség.

CML a T315I mutációval

Amint azt a célzott terápiáról szóló részben említettük, a TK-gátló kezelésben részesülő betegek egy részénél a rákos sejtek T315I mutációnak nevezett génváltozást fejlesztenek ki, amely megakadályozza a TK-gátlók többségének működését. Ha a CML-je nem reagál a TK-kezelésre, megpróbálhat egy másikat. Orvosa azt is ellenőrizheti, hogy a rákos sejtek kifejlesztették-e a T315I mutációt. Ha vannak, akkor átállhat a ponatinibre, amely az egyetlen TK-gátló, amely a CML-hez működik ezzel a mutációval. Ha ez nem működik, vagy mellékhatások miatt nem tudja bevenni, akkor elkezdhetik a kemoterápiát (kemoterápiát). Az omacetaxin egy újabb kemoterápia, amelyről kimutatták, hogy néha segít ebben a helyzetben, de más kemoterápiás gyógyszerek is segíthetnek.