A melanoma bőrrák kezelése stádiumonként

Az orvos által ajánlott kezelés(ek) a melanoma stádiumától és helyétől függenek. De más tényezők is fontosak lehetnek, például a rák kiújulásának kockázata a kezelés után, ha a rákos sejtekben bizonyos génváltozások vannak, és a beteg általános egészségi állapota.

A 0. stádiumú melanoma kezelése

A 0. stádiumú melanoma (in situ melanoma) nem nőtt mélyebbre, mint a bőr felső rétege (az epidermisz). Általában műtéttel (széles kivágással) kezelik, hogy eltávolítsák a melanomát és a körülötte lévő normál bőr kis részét. Az eltávolított mintát ezután laboratóriumba küldik, hogy mikroszkóppal nézzék meg. Ha a minta szélén ráksejtek láthatók, a terület második, szélesebb kivágása végezhető.

Néhány orvos fontolóra veheti az imikimod krém (Zyclara) vagy a sugárterápia alkalmazását műtét helyett, bár nem minden orvos ért egyet ezzel.

Az arc érzékeny területein lévő melanomák esetén egyes orvosok Mohs-műtétet vagy akár imikvimod-krémet alkalmazhatnak, ha a műtét torzíthat, bár nem minden orvos ért egyet ezekkel a felhasználásokkal.

Az I. stádiumú melanoma kezelése

Az I. stádiumú melanomát általában széles kivágással kezelik (a melanoma eltávolítását célzó műtét, valamint a körülötte lévő normál bőrszél). A margó szélessége a melanoma vastagságától és helyétől függ. Leggyakrabban nincs szükség más kezelésre.

Néhány orvos javasolhat egy őrszem-nyirokcsomó biopsziát (SLNB) a rák keresésére a közeli nyirokcsomókban, különösen, ha a melanoma IB stádiumú, vagy egyéb jellemzői vannak, amelyek nagyobb valószínűséggel terjednek.

Önnek és orvosának meg kell vitatnia ezt a lehetőséget. Ha az SLNB nem talál rákos sejteket a nyirokcsomókban, akkor nincs szükség további kezelésre, bár a szoros nyomon követés továbbra is fontos.

Ha az SLNB-n rákos sejteket találnak, nyirokcsomó-boncolás (a rák közelében lévő összes nyirokcsomó eltávolítása) ajánlható. Egy másik lehetőség lehet a nyirokcsomók szoros figyelése azáltal, hogy néhány hónaponként ultrahangot készítenek a csomópontokról.

Ha az SLNB rákot talált, akkor az immunellenőrzőpont-gátlóval vagy a célzott terápiás gyógyszerekkel végzett adjuváns (kiegészítő) kezelés (ha a melanomának BRAF génmutációja van) ajánlható, hogy megpróbálják csökkenteni a melanoma kiújulásának esélyét. Más gyógyszerek vagy esetleg oltások is lehetőségek lehetnek egy klinikai vizsgálat részeként.

A melanoma II. stádiumának kezelése

A II. stádiumú melanoma standard kezelése a széles kivágás (a melanoma és a körülötte lévő normál bőrszegély eltávolítására irányuló műtét). A margó szélessége a melanoma vastagságától és helyétől függ.

Mivel a melanoma átterjedhet a közeli nyirokcsomókra, sok orvos javasolja az őrszem nyirokcsomó biopsziát (SLNB) is. Ez egy lehetőség, amelyet Önnek és orvosának meg kell vitatnia.

Ha SLNB-t végeznek, és nem találnak rákos sejteket a nyirokcsomókban, akkor nincs szükség további kezelésre, bár a szoros nyomon követés továbbra is fontos.

Ha az SLNB megállapítja, hogy az őrszemcsomó rákos sejteket tartalmaz, akkor valószínűleg később egy nyirokcsomó-boncolást végeznek (ahol az adott terület összes nyirokcsomóját sebészileg eltávolítják). Egy másik lehetőség lehet a nyirokcsomók szoros figyelése azáltal, hogy néhány hónaponként ultrahangot készítenek a csomópontokról.

Ha az SLNB rákot talált, akkor az immunellenőrőpont-gátlóval vagy a célzott terápiás gyógyszerekkel végzett adjuváns (kiegészítő) kezelés (ha a melanomának BRAF génmutációja van) ajánlható, hogy megpróbálják csökkenteni a melanoma visszatérésének esélyét. Más gyógyszerek vagy esetleg oltások is lehetőségek lehetnek egy klinikai vizsgálat részeként.

A III. stádiumú melanoma kezelése

Ezek a rákok már a melanoma első diagnosztizálásakor elérték a nyirokcsomókat. A III. stádiumú melanoma műtéti kezelése általában a primer tumor széles kivágását igényli, mint a korábbi szakaszokban, a nyirokcsomó disszekciójával együtt.

A műtét után (kiegészítő) adjuváns kezelés immunellenőrzőpont-gátlóval vagy célzott terápiás gyógyszerekkel (BRAF génváltozású rákok esetén) segíthet csökkenteni a melanoma visszatérésének kockázatát. Más gyógyszerek vagy esetleg oltások is ajánlhatók egy klinikai vizsgálat részeként, hogy megpróbálják csökkenteni a melanoma kiújulásának esélyét. Egy másik lehetőség az, hogy sugárterápiát végeznek azokon a területeken, ahol a nyirokcsomókat eltávolították, különösen, ha sok csomópont rákot tartalmaz. Ha melanoma daganatok találhatók a közeli nyirokerekben a bőrön vagy közvetlenül a bőr alatt (úgynevezett átmenő daganatok), ezeket lehetőség szerint mind el kell távolítani.

További lehetőségek közé tartozik a T-VEC vakcina (Imlygic), a Bacille Calmette-Guerin (BCG) vakcina vagy az interleukin-2 (IL-2) injekciója közvetlenül a melanomába; sugárkezelés; vagy imikimod krém felvitele. A karon vagy a lábon lévő melanomák esetében egy másik lehetőség lehet izolált végtag perfúzió vagy izolált végtag infúzió (csak a végtag kemoterápiával történő infúziója). Egyéb lehetséges kezelések lehetnek célzott terápia (BRAF vagy C-KIT génváltozással rendelkező melanomák esetén), immunterápia vagy kemoterápia.

A III. stádiumú melanomában szenvedők egy része nem biztos, hogy meggyógyul a jelenlegi kezelésekkel, ezért érdemes elgondolkodni azon, hogy részt vegyenek-e egy újabb kezelés klinikai vizsgálatában.

A melanoma IV. stádiumának kezelése

A IV. stádiumú melanomák már elterjedtek (áttétet adtak) távoli nyirokcsomókba vagy a test más területeire. A tüneteket okozó bőrdaganatok vagy megnagyobbodott nyirokcsomók gyakran műtéttel eltávolíthatók vagy sugárterápiával kezelhetők.

A belső szervekben előforduló áttéteket néha eltávolítják, attól függően, hogy hány van, hol vannak, és milyen valószínűséggel okoznak tüneteket. A tüneteket okozó, de nem eltávolítható áttétek sugárzással, immunterápiával, célzott terápiával vagy kemoterápiával kezelhetők.

A széleskörű melanomák kezelése az elmúlt években megváltozott, mivel az immunterápia újabb formái és a célzott gyógyszerek hatékonyabbnak bizonyultak, mint a kemoterápia.

Az ellenőrzőpont-gátlónak nevezett immunterápiás gyógyszerek, például a pembrolizumab (Keytruda) vagy a nivolumab (Opdivo) általában az első kipróbált gyógyszerek, különösen azoknál az embereknél, akiknek rákos sejtjeiben nincsenek BRAF génváltozások. Ezek a gyógyszerek egyeseknél hosszú ideig zsugorodhatnak. Az ipilimumabot (Yervoy), egy más típusú ellenőrzőpont-gátlót, általában nem önmagában alkalmazzák első kezelésként, bár kombinálható nivolumabbal vagy pembrolizumabbal. Ez kissé növeli annak esélyét, hogy a daganat(ok) zsugorodni fognak, bár valószínűbb, hogy súlyos mellékhatásokat is eredményez, amelyeket alaposan meg kell fontolni. Azokat az embereket, akik e gyógyszerek bármelyikét kapják, alaposan meg kell figyelni a súlyos mellékhatások miatt.

A melanomák körülbelül felében a rákos sejtek megváltoztatják a BRAF gént. Ha megtalálják ezt a génváltozást, jó lehetőség lehet újabb célzott terápiás gyógyszerekkel történő kezelés – általában egy BRAF-gátló és egy MEK-gátló kombinációja. Az immunellenőrző-gátlók, mint például a pembrolizumab vagy a nivolumab, egy másik lehetőség ezeknek az embereknek. Az orvosok nem biztosak abban, hogy a célzott terápia vagy az immunterápia jobb-e az első kezelés. Ezt most tanulmányozzák. De lehetnek olyan helyzetek, amikor van értelme az egyiket használni a másik helyett. Például a megcélzott gyógyszerek nagyobb valószínűséggel csökkennek a daganatok gyorsan, ezért előnyösebbek lehetnek azokban az esetekben, amikor ez fontos. Mindkét esetben, ha az egyik típusú kezelés nem működik, a másik kipróbálható.

A melanomák kis részében a C-KIT génben változások vannak. Ezeket a melanomákat olyan célzott gyógyszerek segíthetik, mint az imatinib (Gleevec) és a nilotinib (Tasigna), bár ezek a gyógyszerek gyakran leállnak.

Az interleukin-2 (IL-2) alkalmazásával végzett immunterápia elősegítheti a IV stádiumú melanomában szenvedők kis számának tovább élését, és kipróbálható, ha az immunellenőrzőpont-gátlók nem működnek. A nagyobb dózisú IL-2 hatékonyabbnak tűnik, de súlyosabb mellékhatásokkal is járhat, ezért előfordulhat, hogy kórházban kell beadni.

A kemoterápia segíthet néhány, a IV. stádiumú melanomában szenvedő embernél, de általában más kezeléseket próbálnak ki először. A dakarbazin (DTIC) és a temozolomid (Temodar) a leggyakrabban alkalmazott kemoterápia, akár önmagukban, akár más gyógyszerekkel kombinálva. Még akkor is, amikor a kemoterápia csökkenti ezeket a rákokat, a rák általában néhány hónapon belül újra növekedni kezd.

Fontos, hogy a kezelés megkezdése előtt gondosan mérlegelje az ajánlott kezelés lehetséges előnyeit és mellékhatásait. Mivel a jelenlegi stádiumú kezelésekkel a IV stádiumú melanoma gyakran nehezen gyógyítható, a betegek gondolkodhatnak azon, hogy részt vegyenek-e egy klinikai vizsgálatban.

Számos tanulmány foglalkozik új célzott gyógyszerekkel, immunterápiákkal, kemoterápiás gyógyszerekkel és különböző típusú kezelések kombinációival.

A kiújuló melanoma kezelése

A kezdeti kezelés után visszatérő melanoma kezelése az eredeti melanoma stádiumától, az egyén által kezelt, a melanoma visszatérésétől és egyéb tényezőktől függ.

Helyi kiújulás

A melanoma visszatérhet az eredeti daganat helye közelében lévő bőrbe, néha még a műtét hegében is. Általában ezeket a helyi (bőr) kiújulásokat műtéttel kezelik, hasonlóan ahhoz, amit egy primer melanoma esetén javasolnának. Ez magában foglalhatja az őrszem nyirokcsomó biopsziát (SLNB). Az SLNB eredményeitől függően más kezelések is ajánlhatók.

Az in-transit megismétlődés

Ha a melanoma kiújul a közeli nyirokerekben a bőrön vagy közvetlenül a bőr alatt (ún. átmenő kiújulás), ezt lehetőség szerint el kell távolítani. További lehetőségek közé tartozik a T-VEC vakcina (Imlygic), a Bacille Calmette-Guerin (BCG) vakcina vagy az interleukin-2 (IL-2) injekciója közvetlenül a melanomába; sugárkezelés; vagy imikimod krém felvitele. A karon vagy a lábon lévő melanomák esetében egy másik lehetőség lehet izolált végtag perfúzió vagy izolált végtag infúzió (csak a végtag kemoterápiával történő infúziója). Egyéb lehetséges kezelések lehetnek célzott terápia (BRAF vagy C-KIT génváltozással rendelkező melanomák esetén), immunterápia vagy kemoterápia.

Kiújulás a közeli nyirokcsomókban

Ha a kezdeti kezelés során a közeli nyirokcsomókat nem távolították el, a melanoma visszatérhet ezekben a nyirokcsomókban. A nyirokcsomó megismétlődését nyirokcsomó-boncolással kezelik, ha ez elvégezhető, néha adjuváns (kiegészítő) kezelések, például sugárterápia és/vagy immunterápia vagy célzott terápia (BRAF génváltozással járó rákos megbetegedések esetén). Ha a műtét nem lehetséges, sugárterápia vagy szisztémás kezelés (immunterápia, célzott terápia vagy kemó) alkalmazható.

Kiújulás a test más részein

A melanoma a test távoli részein is kiújulhat. Szinte minden szerv érintett lehet. Leggyakrabban a melanoma visszatér a tüdőben, a csontokban, a májban vagy az agyban. Ezeknek a kiújulásoknak a kezelése általában megegyezik a IV. stádiumú melanoma kezelésével. A karon vagy a lábon visszatérő melanomák izolált végtag perfúzióval/infúziós kemoterápiával kezelhetők.

Az agyban visszatérő melanoma nehezen kezelhető. Az egyes daganatok néha műtéttel eltávolíthatók. Az agy sugárterápiája (sztereotaktikus sugársebészet vagy teljes agy sugárterápia) szintén segíthet. Szisztémás kezelések (immunterápia, célzott terápia vagy kemó) szintén kipróbálhatók.

A melanoma más stádiumaihoz hasonlóan a visszatérő melanomában szenvedők is gondolkodhatnak azon, hogy részt vegyenek-e egy klinikai vizsgálatban.